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cos'è l'asma severo

 
 

L'asma è una malattia respiratoria caratterizzata da un'infiammazione cronica delle vie aeree.
È definita in base alla presenza di vari sintomi:

Respiro sibilante
Respiro corto (affanno) e tosse
Che si associano a una limitazione della capacità di far uscire l'aria dai polmoni (flusso respiratorio)(1)

La severità dell'asma viene valutata in base alle caratteristiche dei sintomi ed ai trattamenti necessari per controllarli, nonché, sulla presenza di riacutizzazioni. L'asma severo ha quindi bisogno di essere trattato con l'associazione di più farmaci a dosaggi massimali.
È comunque importante distinguere tra asma severo e asma non controllato; quest'ultimo può essere presente anche per forme più lievi di asma, spesso dovuto anche a uno scorretto uso dei farmaci (per esempio, una tecnica inadeguata nell'assunzione di farmaci per via inalatoria) o a una scarsa attenzione alle indicazioni del medico(1).

Come si riconosce?

La diagnosi di asma si basa sulla storia del paziente, sulle caratteristiche dei sintomi (sibili, respiro corto e tosse) e su esami che valutano il livello di limitazione del flusso aereo. Questo aspetto viene per esempio documentato osservando la risposta che si ottiene somministrando un farmaco che fa dilatare i bronchi (broncodilatatore)(1).
La risposta, ovvero la capacità di far uscire l'aria dai polmoni può essere valutata con specifiche prove di funzionalità respiratoria, di cui la più importante è quella denominata FEV1. FEV1 è la sigla inglese di Forced expiratory volume in the 1st second che vuol dire misurare il volume di aria che si riesce a espirare con tutte le forze in 1 secondo(1).

Quattro semplici domande per scoprire
se i sintomi dell'asma sono sotto controllo.

"Nelle ultime 4 settimane hai avuto..."(2)

  • Sintomi diurni di asma più di 2 volte a settimana?
    SI
    NO
  • Qualche risveglio notturno dovuto ad asma?
    SI
    NO
  • Necessità di bronco-dilatatori al bisogno più di 2 volte a settimana?
    SI
    NO
  • Qualche limitazione all'attività dovuta ad asma?
    SI
    NO
Se hai risposto
NO a tutte le domande
Sintomi
ben controllati
SI a 1-2 domande
Sintomi
parzialmente
controllati
SI a 3-4 domande
Sintomi
non controllati

Come si cura?

Gli obiettivi a lungo termine della cura dell'asma severo, come quelli dell'asma in generale, sono controllare i sintomi e ridurre i rischi, in particolare quello delle riacutizzazioni della malattia(1).


Per quanto riguarda la terapia, le opzioni rientrano nelle seguenti tre categorie principali di farmaci(1):

  • Farmaci di fondo: sono utilizzati per il trattamento di mantenimento che deve essere seguito in maniera continuativa. Essi riducono l'infiammazione delle vie aeree, controllano i sintomi e riducono i rischi futuri, come le riacutizzazioni e il declino della funzione polmonare.
  • Farmaci sintomatici (di emergenza): offrono sollievo immediato dai sintomi, possono quindi essere utilizzati al bisogno nelle fasi di riacutizzazione o di peggioramento dell'asma. Sono consigliati anche per la prevenzione a breve termine della possibile chiusura dei bronchi (bronco-costrizione) indotta dall'attività fisica.
  • Farmaci aggiuntivi: vengono utilizzati soprattutto nell'asma severo, quando i sintomi persistono o ci sono riacutizzazioni nonostante il trattamento ottimizzato con alte dosi dei farmaci di fondo e sono stati attuati, quando possibile, i provvedimenti per intervenire sui fattori di rischio modificabili (vedi paragrafo successivo).

La terapia di fondo include molecole che sono in grado di:

  • agire sull'infiammazione che è alla base dell'asma, come i corticosteroidi (soprattutto per via inalatoria)
  • far dilatare i bronchi, come i beta2-agonisti (soprattutto per via inalatoria e del tipo a lunga durata d'azione).

I farmaci sintomatici sono invece soprattutto i farmaci in grado di far dilatare rapidamente i bronchi, come i beta2-agonisti (quelli che hanno un inizio d'azione rapido)(1).

Secondo le linee guida di trattamento, la terapia per l'asma severo prevede gli stessi farmaci per inalazione dell'asma lieve/moderato, ma ottimizzati e a dosi elevate.

È possibile prescrivere anche i corticosteroidi per via orale (OCS) per ottenere il controllo dell'asma severo. La dose prescritta degli OCS di mantenimento deve essere la più bassa possibile e rivalutata a intervalli regolari. Tuttavia, gli OCS sono raccomandati solo per i pazienti adulti con asma severo che presentano uno scarso controllo dei sintomi e/o riacutizzazioni frequenti, nonostante una buona tecnica di inalazione e un'alta aderenza al trattamento.

Se i trattamenti ad alto dosaggio non offrono un controllo sufficiente dell'asma, al paziente potrebbe essere consigliato un trattamento aggiuntivo. I farmaci biologici sono un'opzione terapeutica in crescita per l'asma severo, quando i pazienti risultano idonei per un particolare biomarcatore. Gli anticorpi monoclonali anti-IgE e anti-IL-5 sono citati nelle linee guida come possibili terapie biologiche per determinate sottopopolazioni di pazienti.

In caso di asma severo è sempre opportuno rivolgersi al parere di uno specialista, per eventuali ulteriori indagini e per l'eventuale prescrizione dei nuovi farmaci "biologici" anti-IgE e anti-IL-5(1).

Come si gestisce?

Le visite di controllo dovrebbero avvenire preferibilmente 1-3 mesi dopo l'inizio del trattamento e ogni 3-12 mesi dopo tale visita. Fanno eccezione le donne in gravidanza che devono essere visitate ogni 4-6 settimane(2).

Una volta iniziato il trattamento prescritto, le decisioni successive vengono adottate nel corso delle visite periodiche necessarie alla rivalutazione clinica del paziente e del trattamento seguito. Il trattamento può essere quindi aggiustato verso l'alto – potenziando quindi la terapia – o verso il basso – riducendo la terapia – sulla base del fatto che la malattia sia controllata o meno(1).

Attenzione però! La riduzione della terapia viene sempre decisa del medico. L'eventuale riduzione può essere fatta quando il controllo dell'asma è mantenuto per almeno 2-3 mesi. Deve essere assolutamente evitata l'autogestione del trattamento(1).

Il rischio di riacutizzazioni può essere ridotto al minimo ottimizzando la terapia per asma e identificando e trattando i fattori di rischio modificabili(2).


La prevenzione dei fattori di rischio modificabili è soprattutto relativa a(2,3):

  • Evitare l'esposizione al fumo di tabacco(2).
  • In caso di allergie alimentari documentate, evitare tali alimenti(2).
  • Evitare i farmaci anti-infiammatori non steroidei nei pazienti con storia di riacutizzazione asmatica a seguito della somministrazione di aspirina o farmaci simili.
  • Praticare regolarmente un'attività fisica perché ne beneficia la salute in generale. Chiedere però al medico a quali esercizi fare attenzione perché alcuni possono indurre broncospasmo(2).
  • Curare rinosinusite e poliposi nasale, presente nel 50% dei casi di asma severo(3).
  • Curare la rinocongiuntivite allergica, presente nel 70% dei casi di asma severo(3).
  • Ridurre il peso corporeo in caso di obesità, presente nel 37% dei casi di asma severo(3). Già una perdita del 5-10% del peso corporeo può migliorare il controllo dell'asma(2).
  • Curare il reflusso gastroesofageo, presente nel 17-74% dei casi di asma severo(3).
  • Curare l'ansia e la depressione, presente nel 4-17% dei casi di asma severo(3).

Nell'asma severo si riscontra spesso la concomitanza dei seguenti fattori di rischio(3):

La concomitante presenza di altre patologie condiziona il controllo ottimale della malattia e la risposta alle terapie farmacologiche(3).

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Bibliografia 1, 2, 3

1. GINA - Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017.

2. GINA - Global Initiative for Asthma. GUIDA POCKET per la diagnosi e il trattamento dell'asma (per adulti e bambini di età superiore ai 5 anni). Revisione 2015.

3. Porsbjerg C, Menzies-Gow A. Co-morbidities in severe asthma: Clinical impact and management. Respirology. 2017 May;22(4):651-661. doi: 10.1111/resp.13026. Epub 2017 Mar 22.